Con la revolución industrial que se llevó a cabo en el continente europeo, las condiciones de vida de la población han cambiado radicalmente, hubo una gran migración del campo a la ciudad, donde se formaron asentamientos sin servicios de agua, ni alcantarillado, hubo hacinamiento de personas, con la que empeoró la pobreza, la aparición de nuevas enfermedades y epidemias produciendo una gran morbilidad y mortalidad. La pobreza y los factores externos influían en el desarrollo de enfermedades que afectaban el organismo físico, psíquico y social. En este contexto en la Alemania del siglo XIX, encontramos pensadores que se distinguieron por su labor reformista de la Medicina; entre ellos tenemos a Salomón Neumann quien sostuvo que “la mayoría de las enfermedades que afectaba al ser humano, no dependía de condiciones naturales sino de condiciones sociales” (Cruz: 4).
Rudolf Virchow fundador de la anatomía patológica celular, fue uno de los primeros que postuló “que la medicina es una ciencia social y la política no es más que la medicina en una escala más amplia” (Virchow 2008). Consideró a la estructura social y política como origen de los males de la población más pobre y plantea que la política debe ser una herramienta útil para la corrección e implementación de estrategias preventivas.
En el informe sobre la epidemia de Tifo y hambruna que había azotado Alta Silesia provocando una alta mortandad, sostuvo “que estaba asociado a su población pobre, ignorante y apática. Llegó a la conclusión de que el empobrecimiento material y mental, asociado a factores ambientales adversos eran las causas de tales tragedias. Para la erradicación de tales males es necesario el impulso de la educación, que van a permitir la libertad, la prosperidad y el desarrollo de hombres libres; consideraba que “la libertad sin educación trae consigo la anarquía y la educación sin libertad, revolución”” (Virchow 2008). Había identificado que los factores como: pobreza, la falta de educación, la burocracia implantada en el Estado era la causa de epidemias y que era necesario mejorar dichas condiciones para elevar la calidad de vida de la población, por la que propuso reformas radicales que comprendía “democracias completas y sin restricciones” (Virchow: 2008).
Estos postulados serían los antecedentes para la génesis de la medicina social y de los fundamentos de los determinantes sociales de la salud del siglo XXI y la revolución industrial marcaria el inicio de una economía egocéntrica, individualista; que años después daría origen a la economía de mercado o neoliberal que trataría de mercantilizar la salud con lo que se agudizaría más las desigualdades, injusticias e inequidades en la sociedad.
Economía neoliberal y su influencia en el Perú
La economía neoliberal o de mercado nace con los postulados de Milton Friedman quien planteaba un modelo económico opuesto al propuesto por Keynes (el mercado debe estar subordinado al Estado) en la que el Estado no debe intervenir en la economía nacional y que su control debe estar en manos de capitales privados.
Fue promovida con éxito en los países desarrollados como EUA, Inglaterra y Alemania; con la participación activa del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, a partir de la década de los ochenta y que se extendió paulatinamente en el mundo, llegando a influir en los gobiernos latino americanos, siendo Chile uno de los seguidores más fervientes. Se fundamenta en la convicción de que los mercados liberados de la interferencia estatal, son las mejores y más eficaces adjudicadores de recursos en la producción y distribución, y por ende constituyen el mecanismo más eficaz para promover el bien común, incluida la salud.
De acuerdo al fundamento de la ideología neoliberal el Estado debe reducir su participación en la economía y en los programas sociales al mínimo, ya que los procesos cuyo motor es el Estado son intrínsecamente despilfarradores, engorrosos y reacios a la innovación. El Estado benefactor para los partidarios del neoliberalismo salvaje, inhumano y voraz, dificultaba el funcionamiento normal del mercado, en cambio si se otorgara la máxima libertad a los actores del mercado y quienes en la búsqueda de sus propios intereses generarían mayor crecimiento económico, con lo que se crearan recursos y condiciones claves para aumentar el bienestar de todos.
En nuestro país, a partir de la década del noventa se establece la economía neoliberal que “favorece la conformación de una sociedad individualista, competitiva, consumista, pasiva, receptiva, apática, donde los objetivos privados se imponen a las necesidades públicas” (Menéndez 1998), con la que se privatizan la mayor cantidad de empresas estatales y pasan a ser controlados por empresas transnacionales y con ello el control de la mayoría de servicios con excepción del agua y alcantarillado. El remate de la mayoría de las empresas nacionales se produjo con el fundamento neoliberal y se abrió las fronteras a las grandes empresas transnacionales, que compiten con microempresarios peruanos en condiciones de desigualdad. La macroeconomía peruana experimentó un crecimiento sostenido hasta nuestros días, pero no produjo la mejoría de las mayorías, sino de las minorías; en el sector salud y educación el presupuesto se redujo. Es así como “en 37 países mas pobres del mundo el gasto programado en educación se redujo en un 25% en los años ochenta, mientras que el gasto en salud se redujo en un 50%” (Citado en Gonzales 2009: 135).
El Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional obligaron al Perú a disminuir los gastos en subsidios alimentarios, reducir los gastos públicos, rebajar sus aranceles y reducir su presupuesto del sector salud y educación principalmente, que trajo como consecuencia el empobrecimiento de las mayorías y el enriquecimiento de la clase elite nacional, es decir que solo beneficio a un pequeño grupo de inversionistas privados.
El neoliberalismo llego a tal extremo de privatizar los servicios de salud y de la educación que hubiera sido posible si no fuera por la participación activa de la sociedad organizada. Convertir “la salud en una mercancía” como afirma Ana Cristina Laurrell; produce un efecto adverso en la sociedad, aumentado aun más la inequidad, la injusticia y la desigualdad.
Durante los últimos gobiernos del neoliberalismo salvaje (Toledo y García) hemos sido testigos de las grandes concesiones mineras, petroleras, forestales, agrarias y para la construcción de mega proyectos hidroeléctricos, principalmente en la Amazonia peruana. “Nunca antes en la historia de la selva peruana se había centrado tantos proyectos, entre las cuales destaca 52 centrales hidroeléctricas, en la búsqueda de hidrocarburos, la minería que abarcara 10 millones de hectáreas de la cuenca amazónica, en el sector agrario se propone el establecimiento de casi medio millón de hectáreas para plantaciones de biocombustibles, en el rubro forestal ya están concedidas 7.7 millones de hectáreas para la explotación de madera formal” (Dourojeanni 2010: 22-23).
Todos estas concesiones se llevaron a cabo sin la consulta previa a los habitantes, que históricamente son los auténticos dueños y beneficiarios; razones por las cuales en nuestro país se observa un incremento de las protestas sociales como por ejemplo: Bagua y Olmos. Sin contar las concesiones de las tierras más productivas de la costa peruana a empresas transnacionales y a capitalistas peruanos, quienes en el futuro controlaran la producción alimentaria y cuya producción será exclusivamente al mercado internacional. Mientras que la mayoría de los peruanos dependen de la producción agrícola rural, quienes han sido abandonados y no se han realizado ninguna inversión para mejorar la situación de pobreza y extrema pobreza en la que viven los agricultores andinos.
En el futuro, de hacerse realidad estos proyectos en la Amazonia peruana, estaría generando migraciones de la población andina y con ello el crecimiento no planificado del área urbana, aumento de la pobreza, deterioro del medio ambiente, aumento en la tala indiscriminada de árboles, aparición de nuevas enfermedades o epidemias. “Actualmente la pobreza continua siendo severa, acompañada de desnutrición debido a la reducción de la caza y pesca como fuentes de proteína animal. Las ciudades han crecido mucho y también las áreas marginales que carecen de servicios básicos y el aumento de enfermedades antes desconocidas como dengue y otros problemas como la delincuencia, prostitución y el aumento del trabajo infantil” (Dourojeannni 2010: 25)
Podemos concluir que la economía neoliberal que se practicó durante los últimos 21 anos, no se tradujo en cambios significativos y más bien produjo grandes inequidades, desigualdades en la población y “redujo la participación comunitaria al sujeto o al micro grupo” (Menéndez 1998). Los sectores claves para lograr el desarrollo de un país no mejoraron y la capacidad de gobernanza del Estado depende de la buena voluntad, de la benevolencia y de la caridad de las instituciones transnacionales. Además somos testigos de la crisis económica que golpea a los países europeos y de las grandes desigualdades sociales que ha generado la práctica del fundamento neoliberal, y las consecuencias adversas que provoca en la salud colectiva.
Los Determinantes sociales de la Salud y el logro de la equidad
En este contexto, ante la creciente y cada vez más pronunciada desigualdad existente en las condiciones de vida de la población, las diferencias abismales que existe entre un ser humano de un país en desarrollo y otro desarrollado, a las grandes inequidades que existen en el interior de cada país o nación, obligó a la OMS a tomar la iniciativa de realizar investigaciones encaminadas a la búsqueda de evidencias que demuestren las causas de tales desigualdades e inequidades.
Para ello, se formó la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud en agosto de 2005, quienes durante un periodo de tres años reunieron evidencias científicas irrefutables que demostraron que las inequidades son el producto de la acción de un conjunto de factores externos e internos, cuya solución requiere la participación activa y oportuna de todos los actores de la sociedad, pero principalmente de los que rigen los destinos de la nación. Esta comisión en su informe final propuso tres recomendaciones: “mejoramiento de las condiciones de vida; lucha contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; y la medición y análisis del problema” (CDSS 2009: 2)
Los Determinantes Sociales de la Salud es definida por la OMS como “las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen a lo que se incluye el sistema de salud. Son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local” (CDSS 2009: 2). Gracias a estudios realizados por la comisión de los determinantes de la salud, sabemos que la salud está influenciada por las condiciones sociales, ambientales; es así como la pobreza, el desempleo, la exclusión social, el consumo de productos nocivos (alcohol, drogas), el estrés generado por las condiciones de vida; influirán de manera negativa en la salud de la población.
El informe presentado ha generado respuesta de diversa índole en el contexto mundial, pero ha despertado el interés de la mayoría de los países en actuar sobre los determinantes sociales de la salud en la planificación de las políticas sanitarias, que conlleven al mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones. En Brasil se llevó la Conferencia Mundial de los Determinantes Sociales de la Salud del 18 al 21 de octubre de 2011, con el auspicio de la Fundación Oswaldo Cruz, el Gobierno de Brasil y la participación de la OMS; donde participaron más de 100 líderes o representantes de igual número de países. Quienes se comprometieron a lograr la equidad social y sanitaria mediante la acción de los determinantes sociales de la salud y del bienestar. “Reafirmaron que las inequidades dentro de las naciones son política, económica y socialmente inaceptables, así como injustas y en gran medida evitables, y que la promoción de la equidad sanitaria es vital para un desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar de todos” (CMDSS 2011). Esperamos que los acuerdos firmados por los líderes sean traducidos, ejecutadas y puestas en acción, y estamos seguros de que mejoraran la calidad de vida de la población.
Defensa de la equidad sanitaria en América Latina
Pero los países que han adoptado la economía neoliberal ¿cumplirán con los objetivos definidos en la Conferencia Mundial de Rio de Janeiro, o solamente será un compromiso asumido con el fin de apaciguar las grandes desigualdades sociales generadas? Esperemos que las grandes brechas sociales creada por los gobiernos latinoamericanos se reduzca o por lo menos tratemos de borrar la imagen de ser uno de los continentes más inequitativos del mundo.
Los intelectuales latinoamericanos de la Medicina Social se han caracterizado por la defensa de sistemas de salud más equitativos e igualitarios, y que luchan/lucharon en condiciones adversas y ante la influencia de dogmas neoliberales, entre ellos podemos mencionar a Juan César García, Ana Cristina Laurell, Jaime Breilh, Héctor Abad Gómez, Alberto vasco Uribe, entre otros.
Describiré brevemente el aporte de uno de los intelectuales más sobresalientes en medicina social latinoamericana, Juan César García, fundador del pensamiento moderno de la medicina social que actualmente tiene un gran avance académico y científico en Brasil, México, Ecuador y Argentina. “Se ocupó de analizar y estudiar las corrientes positivistas, neopositivista y fenomenológicos que según señala con gran precisión sin el conocimiento de la Sociología y de la Historia no es posible la comprensión de toda la complejidad del proceso salud/enfermedad/atención” (Duarte 1994: 1). Su preocupación principal era el estudio de las relaciones entre salud, medicina y sociedad, llegando a establecer los niveles de determinación y la determinación en última instancia. Edmundo Granda señala “que cuatro son las características fundamentales que Juan César García asigna: la naturaleza social de la enfermedad, la responsabilidad del Estado en la solución de la misma, posibilidad de ser analizado cuantitativamente haciendo uso de la estadística y el carácter combativo y revolucionarios de sus ideales” (Hermida 2006).
Lo más interesante, tal como afirma Hermida “es que un funcionario de la OMS/OPS en aquel tiempo fue capaz de crear una propuesta que planteaba que los procesos de salud-enfermedad-atención y sus servicios estaban determinados por la formación social, caracterizado por la estructura de sus clases y sus relaciones de poder a partir de la producción y el consumo, y el papel del estado con sus elementos supra estructurales ideológicas hegemónicas como la educación y los servicios para el caso de la salud”. Los planteamientos de Juan César García constituyen un antecedente de una visión al proceso salud/enfermedad desde la perspectiva de las Ciencias Sociales.
La Medicina Social Latinoamericana defiende el “derecho a la salud” que tienen los seres humanos y el deber del “Estado de garantizar la salud y sus servicios” (Edmundo Granda), frente a las posturas neoliberales que trabajan bajo el argumento de igualdad de oportunidades. Pero no solamente debe ser enfocado a reducir las desigualdades en salud, si no que se debe buscar eliminar la raíz o la causa que produce las desigualdades y esta es la posición de la medicina social critica de América Latina.
Los determinantes sociales de la Salud en países con economía neoliberal como el Perú
Pero lamentablemente el Estado peruano ha perdido o ha reducido al mínimo su participación en la toma de decisiones, convirtiéndose en un Estado débil e incapaz de reformar el sistema educativo, sanitario, económico y social. El reto del gobierno actual es trabajar sobre la base de los determinantes sociales de la salud, es decir disminuir las grandes desigualdades, injusticias e encaminar a una sociedad más equitativa. Se debe buscar el bienestar de las mayorías, para lo cual se debe poner en práctica los acuerdos suscritos en Rio de Janeiro; hoy más que nunca “los gobiernos se han comprometido en trabajar para superar las inequidades a través de la adopción de una buena gobernanza, fomentar la participación en la formulación y aplicación de las políticas, reorientar la salud con el fin de disminuir las inequidades, fortalecer la gobernanza y ser vigilantes de los progresos” (CMDSS 2011). Estos crean la esperanza de un futuro más igualitario, justo y equitativo para todos, y el fin de una de las ideologías (neoliberal) más dañinas a la sociedad mundial.
Trabajar sobre los determinantes sociales de la salud implica comprometerse a cumplir con las recomendaciones de la comisión, por ejemplo: mejorar las condiciones de vida a través de la inversión que se debe realizar para elevar la calidad de vida de la población infantil, mejoramiento de la calidad educativa y el acceso gratuito, mejoramiento de viviendas, invertir en servicios básicos y promover el desarrollo de las comunidades rurales. Así estaremos disminuyendo la mayor parte de las inequidades sanitarias.
La economía de un país es un factor decisivo en el estado de salud de sus habitantes, una mala economía estará acompañada de estrés, desempleo, incremento de la pobreza, hambruna, desnutrición, incremento de enfermedades mentales, exclusión social, suicidios etc. Por ello, el Estado debe garantizar la aplicación de políticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de su población y el manejo de una economía responsable, honesta y libre de corrupción.
Nuestra preocupación, es que de hacerse realidad los grandes proyectos de explotación minera, petrolera, forestal, agrícola; el Estado estaría promoviendo la migración de poblaciones a los nuevos polos económicos y con ello, la formación de centros urbanos sin servicios de agua, alcantarillado, electricidad, etc. generando pobreza, hacinamiento condiciones básicas para la proliferación de enfermedades y epidemias. Lo que se debe promover es el mejoramiento de las condiciones en que las personas nacen, crecen, trabajan y envejecen; y que la política como plantea Virchow debe ser un elemento que mejore dichas condiciones.
Seremos testigos de los nuevos rumbos y los cambios que es capaz de ejecutar el Estado en la búsqueda de los principios de igualdad, equidad, justicia de la sociedad o continuaremos bajo el mismo sistema ineficaz que en las dos décadas han causado grandes problemas, grandes resentimientos, exclusión de las mayorías. Esos cambios están en manos de los que poseen el poder, caso contrario seremos testigos y participes activos de los grandes conflictos sociales que ocurrirán en el país por la búsqueda de la equidad.
BIBLIOGRAFIA
1. Cruz Rojo, Concepción. “Evolución histórica de la Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública”. España: Universidad de Sevilla.
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4. Gonzales Guzmán, Rafael “La medicina social ante el reporte de la comisión de los determinantes sociales de la salud, Organización Mundial de la Salud”. Medicina Social, vol. 4, numero 2. México, junio 2002. Pp.135-142.
5. Hermida Bustos, César “Juan César García: vida y obras”. XIII Reunión anual DURG-LA. Argentina: 2-5 de octubre de 2006.
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9. Red de Sociedades Científicas Medicas Venezolanas. “Alerta epidemiológica N 210. Venezuela, 23 de octubre de 2011.
10. Virchow, Rudolf. Reporte sobre la epidemia del tifo en Alta Silesia. Medicina Social, vol.3 N° 1, enero de 2008. www.medicinasocial.info
